LINK PDF Surat Pernyataan 5 Poin PPPK Paruh Waktu 2025 untuk Mengisi Daftar Riwayat Hidup/DRH

TRIBUNSUMSEL.COM - Berikut ini format Surat Pernyataan 5 Poin PPPK Paruh Waktu 2025 untuk mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH).

Diketahui, sejumlah pemerintah daerah umumkan hasil akhir seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Paruh Waktu Tahun Anggaran 2025.

Peserta yang dinyatakan lulus seleksi PPPK Paruh Waktu 2025 selanjutnya harus mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan menyampaikan kelengkapan dokumen secara elektronik melalui akun masing-masing peserta di laman https://sscasn.bkn.go.id.

Satu di antara dokumen yang dibutuhkan yakni Surat Pernyataan 5 Poin yang telah ditandatangani sendiri oleh peserta dan dibubuhi meterai Rp 10.000.

Pengisian DRH dan mengunggah dokumen persyaratan melalui laman resmi https://sscasn.bkn.go.id paling lambat tanggal 15 September 2025.

Apabila sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan, peserta yang dinyatakan lulus seleksi tidak mengisi DRH dan/atau tidak dapat memenuhi/melengkapi kelengkapan dokumen, maka dianggap tidak memenuhi syarat atau dianggap mengundurkan diri.

Lampiran II Pengumuman
Nomor : 800.1.13.2/BKPSDM-PPI/798
Tanggal : 9 September 2025

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

............,.......................
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp 10.000,-

(..................................................)

• LINK 1 Download PDF (Akses di sini) 
• LINK 2 Download PDF (Akses di Sini)

Kelengkapan Dokumen yang Harus Diunggah:

• Pasfoto terbaru dengan pakaian formal, latar belakang merah.
• Ijazah asli sesuai pendidikan yang digunakan dalam pengangkatan PPPK Paruh Waktu.
• Transkrip nilai asli sesuai ijazah yang digunakan.

Surat Pernyataan 5 poin bermeterai Rp10.000, berisi:
a) Tidak pernah dipidana penjara ≥ 2 tahun.
b) Tidak pernah diberhentikan tidak hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI, maupun pegawai swasta/BUMN/BUMD.
c) Tidak berstatus sebagai CPNS/PNS, PPPK, atau anggota TNI/POLRI.
d) Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
e) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah NKRI atau luar negeri sesuai ketentuan pemerintah.

• Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) terbaru yang masih berlaku, dengan keterangan untuk pengangkatan PPPK Paruh Waktu di lingkungan Pemkot Palangka Raya.
• Surat keterangan sehat jasmani dari dokter PNS atau dokter di fasilitas kesehatan pemerintah (RSUD/Puskesmas).
• Peserta yang telah memenuhi ketentuan akan diproses lebih lanjut untuk mendapatkan persetujuan teknis dan penetapan Nomor Induk (NI) PPPK dari Badan Kepegawaian Negara (BKN).

Baca juga: Biaya Tes Kesehatan Bagi PPPK Paruh Waktu di OKI di RSUD Kayuagung Hanya Rp 39 Ribu

Baca juga: Banyak Honorer di Lubuklinggau Tak Lulus Seleksi PPPK Paruh Waktu, Wawako Minta Bersabar